1. Date de l'incident
2. Province ou territoire
3. Quel type d'incident médicamenteux signalez-vous? *
4. Où l'incident est-il survenu? *
5. À quelle étape du système médicamenteux l'incident est-il survenu? (sélectionnez toutes les réponses applicables)  *
6. Nom du ou des médicaments impliqués dans l'incident *
Médicament: *
Forme galénique :
Concentration :
7. Qui a découvert l'incident?  *
8. À quelle tranche d'âge appartient la personne (ou le patient) qui a subi cet incident?
9. Lequel de ces énoncés décrit le plus précisément les préjudices causés par l'incident?  *
  • L'incident n'a pas atteint le patient (consommateur) ?
  • Aucun préjudice ?
  • Préjudice léger ?
  • Préjudice modéré ?
  • Préjudice grave ?
  • Décès ?
10. Quels gestes ont été posés en raison de cet incident? (sélectionnez toutes les réponses applicables)
11. Décrivez ce qui est arrivé. Veuillez indiquer, s'il y a lieu, vos suggestions sur la façon d'éviter qu'un tel incident se reproduise.
Rappel: N'indiquez pas les renseignements susceptibles d'identifier la personne concernée, comme son nom, sa relation avec la personne signalant l'incident, son adresse ou son numéro de carte d'assurance-maladie.

N'indiquez pas non plus les noms des professionnels de la santé ou des établissements de soins de santé impliqués dans l'incident.


12. Accordez-vous la permission à l'ISMP Canada de communiquer avec vous pour vous poser des questions supplémentaires?
  • Non
  • Oui
En indiquant vos coordonnées, vous consentez à ce que l'ISMP Canada communique avec vous à cette fin. Avant de soumettre votre rapport, veuillez prendre connaissance de nos modalités et donner votre consentement.
  • J'ai lu et compris les modalités et je consens à m'y conformer. *